Форма подання запиту на одержання публічної інформації (для фізичних осіб)

0
31

 

Додаток 1
до Порядку складання та подання запитів на одержання публічної інформації, розпорядником якої є Департамент реалізації гуманітарної політки Херсонської обласної державної адміністрації
(пункт 6 розділу ІІ)

Форма
подання запиту на одержання публічної інформації

(для фізичних осіб)

Розпорядник інформації

Департамент реалізації гуманітарної
політики Херсонської обласної
державної адміністрації
проспект Ушакова, 16, м. Херсон, 73000

Запитувач __________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________________________________________________
(поштова адреса)
____________________________________________________________________
(адреса електронної пошти)
____________________________________________________________________
(контактний номер телефону)

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Прошу відповідно до статті 19 Закону України «Про доступ до публічної інформації» надати
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

Відповідь на запит прошу надати у встановлений законом строк (заповнюється одна із строк)
на поштову адресу (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок)
____________________________________________________________________
факсом (номер)_____________________________________________________________
електронною поштою (e-mail)____________________________________________
усно (номер телефону)____________________________________________________________

Ознайомлений(а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більш як 10 сторінок.

«______»________________20___року __________________
(підпис)